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Insulina: risco de troca de insulinas NPH e regular

Área: GGMON

Número: 12017

Ano: 2017

Resumo:

A Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco de troca na dispensação de insulina NPH e insulina regular.


Identificação do produto ou caso:

Insulina NPH e Insulina regular


Problema:

 

 

O Instituto para práticas Seguras no Uso de Medicamentos – ISMP classifica as insulinas como medicamentos de alto risco ou medicamentos de alta vigilância pois são potencialmente perigosos, uma vez que apresentam um risco aumentado de provocar danos significativos aos pacientes em decorrência de falha no processo de sua utilização1. Diante disso faz-se necessária a adoção de medidas específicas para prevenir a ocorrência de erros com esse tipo de medicamento

A Anvisa tomou conhecimento sobre o potencial risco de troca das insulinas NPH e regular, adquiridas pelo Ministério da Saúde (MS) e distribuídas por meio do programa de saúde pública. Essas insulinas, assim como os outros medicamentos adquiridos pelo MS, obedecem a uma identificação visual padronizada dos rótulos e embalagens de medicamentos normatizada pela Anvisa. Tal semelhança gerada nos rótulos e embalagens pode aumentar o risco de confusão e troca entre as insulinas no momento da sua dispensação pelas farmácias.


 


Ação:

 

Para prevenir o risco dessa troca algumas medidas devem ser adotadas como:

  1. Restrição de acesso nos serviços de saúde a medicamentos que possibilitam risco elevado de troca em virtude da similaridade de nome, embalagem e apresentação;
  2. Armazenar os medicamentos com nomes e embalagens semelhantes em lugares separados;
  3. Implementar o uso de rótulos diferenciados nos medicamentos e fixar alertas no local de armazenamento e dispensação;
  4. Realizar análise farmacêutica das prescrições conforme estabelecido na Portaria GM/MS 4283/2010 para medicamentos de alta vigilância;
  5. Usar procedimentos de dupla checagem dos medicamentos antes da entrega do medicamento ao paciente.
  6. Sempre orientar o paciente para que confira o rótulo antes da utilização da insulina

Ressaltamos que não há irregularidade na forma de apresentação desses medicamentos e que a Anvisa tem trabalhado junto ao Ministério da Saúde para aprimoramento da identidade visual dos medicamentos distribuídos na rede pública. A Anvisa solicita aos profissionais de saúde que notifiquem os casos de erro de medicação através do  Notivisa.


Histórico:


Recomendações:

A Anvisa monitora continuamente os medicamentos e solicita aos profissionais de saúde e pacientes que notifiquem os eventos adversos ocorridos com o uso de qualquer medicamento, incluindo os erros de medicação. A comunicação de suspeitas de eventos adversos pelos pacientes pode ser realizada pelos canais disponíveis para atendimento ao cidadão:  Central de Atendimento ao Público e Ouvidoria. Para o profissional de saúde, a Anvisa disponibiliza o sistema Notivisa para a realização das notificações de eventos adversos.


Anexos: